پشت پرده تولد 12 نوزاد با سندرم داون؛ محدودیت غربالگری مخالفت ها و موافقت ها

شایانیوز- ممنوعیت و محدودیت در فرآیند غربالگری در دوران بارداری از اواخر سال 1399 شروع شد. اما رفته رفته این ماجرا شدت بیشتری پیدا کرد. کمی بعد، وقتی قانون جوانی جمعیت به تصویب رسید نگرانی متخصصین حوزه سلامت و زنان به حقیقت پیوست. چرا که بر اساس قانون، ماما و پزشک دیگر حق ارائه ی پیشنهاد و آزمایش های مبنی بر ضرورت انجام غربالگری را نداشتند. اتفاقی که می توانست بی هیچ مقاومتی روند تشخیص ناهنجاری های جنینی را با مشکل روبه رو کند.

وقتی تصمیم غربالگری بر دوش مادران افتاد

با توجه به تصمیمات اخذ شده در این زمینه، انجام فرآیند های مربوط به غربالگری در اختیار مادران قرار گرفت. حال آنکه اگر مادری آگاهی کافی داشته و به لحاظ مالی نیز توان پرداخت هزینه های مربوطه را داشته باشد، می تواند درخواست غربالگری کند. در غیر اینصورت بدون هیچ بررسی در این زمینه، دوران بارداری خود را سپری کرده و اگر فرزند او دچار مشکلات ژنتیکی باشد نیز با همان مشکلات متولد خواهد شد.

علت ضرورت تصمیم محدودیت برای غربالگری مبهم است

چیزی که تعجب مخالفان اعمال محدودیت برای غربالگری را برانگیخته، شمار به وقوع پیوستن این موضوع در مقابل ریسک آن است. آنها معتقدند اگرچه که ناهنجاری های ژنتیکی آن قدری زیاد نیستند که تجویز این آزمایش در اغلب زنان باردار ضرورت داشته باشد، اما از طرفی همیشه ریسک بارداری در مناطق محروم به قوت خودش باقی است. در نتیجه تبعات چنین تولد هایی آنقدر سنگین می باشد که حتی رخ دادن حداقلی آن هم محل توجه قرار بگیرد.

خبری که به ترس های پیرامون محدودیت های غربالگری دامن زد

پیرامون موضوع غربالگری چندی پیش اداره تجهیزات و فرآورده های آزمایشگاهی اداره کل تجهیزات و ملزومات پزشکی سازمان غذا و دارو، خبری را منتشر کرد که بر نگرانی های این محدودیت افزود. در این اطلاعیه آمده بود: با توجه به استاندارد آزمایشگاه‌ های غربالگری بیوشیمی سندرم داون و تریزومی‌های 13 و 18 و چک‌ لیست ارزیابی نظارتی آزمایشگاه‌ های متقاضی مشارکت در برنامه کشوری ساماندهی غربالگری سندرم داون (ویرایش سال 99) آزمایشگاه‌ها صرفا مجاز به استفاده از دستگاه‌های آنالایزر بسته (Closed) برای غربالگری سه‌ماهه اول بارداری سندرم داون هستند؛ بنابراین IRC تولید و واردات کیت‌های غربالگری سه‌ماهه اول بارداری (Free B hCG (PAPP-A، به‌صورت سیستم باز از جمله به روش الایزا برای انجام غربالگری سه‌ماهه اول سندرم داون صادر و تمدید نخواهد شد.

سخنگوی وزارت بهداشت خبر منتشر شده را سو تفاهم دانست

انتشار این خبر پیرامون موضوع غربالگری، در سطح جامعه واکنش های زیادی را در پی داشت. در پی این جریان پدرام پاک آیین، سخنگوی وزارت بهداشت، توضیحاتی را ارائه داد. این توضیحات در مضمون به این موضوع اشاره دارند که گویا در این زمینه سوء تفاهم به وجود آمده است. سخنگوی وزارت بهداشت بیان داشت: هیچ محدودیت جدیدی برای تولید و توزیع کیت‌های غربالگری جنین ایجاد نشده و استانداردهایی که پیش‌ ازاین به‌ منظور کنترل کیفی کیت‌ ها اعمال می‌ شد، کماکان رعایت می‌شود.

از نظر وزارت بهداشت غربالگری ممنوع نیست

نظارت بر کیفیت کیت های غربالگری جنین، بر عهده ی سازمان غذا و دارو است. این امر صورت می گیرد تا کیت هایی که در اختیار مردم قرار می گیرند، از دقت حداکثری و ضریب خطای پایین برخوردار باشند. مضاف بر این، وزارت بهداشت بر این نظر است که غربالگری جنین با رعایت اصول و استاندارد های آن مورد ممنوعیت نیست و ادامه دارد. همین حالا نیز کیت های تشخیصی غربالگری با دقت کافی در اختیار مردم قرار گرفته اند و برای کمک به سلامت جنین و مادر از توزیع کیت هایی که غیر استاندارد هستند جلوگیری می شود.

12 جنین سندرم داون در یک آزمایشگاه تشخیص داده شدند

سارنگ یونسی، دکترای علوم آزمایشگاهی و فعال در زمینه غربالگری دوران پریناتال و نئوناتال و رئیس آزمایشگاه نیلو که مرکز تخصصی تست‌ های سلامت جنین و نوزادان است، در این زمینه توضیحاتی مفصل می‌ دهد: از پنج، شش سال گذشته که گایدلاین‌های کشوری برای غربالگری تعریف می‌شد، به دلیل خطاهایی که روش‌های دستی داشتند، توصیه بر این بود که آزمایشگاه‌ها باید از سیستم‌های کلوز یا بسته استفاده کنند؛ یعنی هم دستگاه و هم کیت برای یک کمپانی باشد.

استانداردهای داخلی طوری طراحی شده که جواب با خود کمپانی گارانتی می‌شد. البته این موضوع در ایران خیلی صدق پیدا نمی‌کند؛ چون برخی از کمپانی‌ها مانند زیمنس خیلی خودشان را درگیر صحت جواب نمی‌کنند و صحت جواب به عهده خود آزمایشگاه‌ها خواهد بود؛ اما به‌هرحال روش‌های دستگاهی از صحت و ولیدتی بالاتری برخوردار هستند».

او ادامه می‌دهد: «برای حفظ استانداردها نیاز بود تولید و واردات کیت‌های دستی که می‌توانستند خطای زیادی داشته باشند، منتفی شود؛ اما متاسفانه متنی که اداره تجهیزات پزشکی نوشته بود، متن بدی بود و این‌طور استنباط می‌شد که تمام کیت‌ها یعنی هم سیستم کلوز و هم سیستم اوپن همگی شامل این قانون می‌شوند.

البته رئیس اداره تجهیزات ویسی در گروه‌های پزشکی فرستاده و گفته‌اند قرار است این موضوع اصلاح شود. اگرچه ممکن است تعمدا این‌طور بیان کرده باشند تا واکنش جامعه را متوجه شوند. به‌هرحال چون این موضوع تبعات منفی زیادی داشت، در صدد اصلاح آن برآمدند؛ اما به هر طریق تولید و واردات سیستم‌های اوپن ممنوع شده است».

یونسی با اشاره به قانون جوانی جمعیت توضیح می‌دهد: «از زمانی که این قانون اجرا شد، محدودیت‌هایی اعمال شد و دیگر باید خود والدین درخواست غربالگری بدهند و ماماها که بار اصلی مراکز بهداشتی کشور را برعهده دارند، اصلا حق اظهارنظر در این زمینه را ندارند. در نتیجه افراد کم‌برخوردار جامعه که فقط به خدمات مراکز بهداشت دسترسی دارند و امکان مراجعه به متخصص را ندارند، عملا از مزایای پروتکل‌های غربالگری محروم می‌شوند».

او می‌گوید: «واردات کیت‌های اپن مانند کیت‌های الایزا ممنوع شده است؛ اما ما هنوز نمی‌دانیم آیا به اندازه کافی اجازه واردات کیت‌های کلوز به شرکت‌های زیمنس و... داده می‌شود یا نه. آزمایشگاه‌هایی مانند آزمایشگاه ما قراردادهای خاصی با این کمپانی‌ها دارند و مجبورند زودتر ذخیره یک سال را برای ما بفرستند؛ بنابراین ما معمولا استوک خیلی قوی داریم؛ اما این هزینه‌های زیادی دارد.

میلیاردها تومان کیت را باید برای یک سال استوک کنید؛ درحالی‌که عملا در بسیاری از کشورها استوک کیت‌ها حداکثر دو یا سه هفته است؛ چون سیستم تأمین کیت به قدری روال مشخص و منظمی دارد که درگیر کمبود کیت نمی‌شوند؛ اما در ایران بار این موضوع بر عهده آزمایشگاه‎‌هاست که کار دپوی کیت را انجام بدهند. این موضوع سرمایه زیادی می‌خواهد، هم سرمایه فیزیکی و هم فضای یخچالی. به‌ویژه این مسئله برای آزمایشگاه‎‌های کوچک سخت می‌شود و در نتیجه میزان دسترسی آزمایشگاه‌های کوچک به این امکانات مدام درحال کمتر شدن است».

آنچه به عقیده یونسی مهم است، این است که آیا اکنون به میزان کیت‌های اوپن که وارد می‌شد، کیت‌های کلوز وارد خواهد شد یا نه؛ «هنوز این موضوع را نمی‌دانیم؛ اما شرکت‌ها چندان به این موضوع خوش‌بین نیستند و می‌گویند خیلی از پروفرم‌ها تأیید نمی‌شود و با تأخیر عمل می‌کند. مهم‌ترین بحث این است که سیستم پزشکی مجاز به پیشنهاد انجام غربالگری به بیماران نیست و تنها قشر خاصی از این موضوع بهره‌مند می‌شود. در مناطق محروم خیلی‌ها در این زمینه آگاهی ندارند و طبیعتا چنین درخواستی را هم مطرح نمی‌کنند».

او با اشاره به صحبت‌های رئیس سازمان بهزیستی که گفته بود آمار کودکان معلول محرمانه است، می‌ گوید: «بنابراین نمی‌توانیم آمار دقیقی داشته باشیم که نرخ تولد نوزادان معلول چقدر افزایش پیدا کرده است. اما برای مثال در آزمایشگاه خود ما در سال گذشته 12 نوزاد دارای سندرم داون داشتیم که‌ های‌ریسک گزارش شدند. نزد برخی از پزشکان موافق این طرح رفتند و به آنها گفته شد که این تست‌ها مشکل دارد و لازم نیست تست تشخیصی انجام دهید و این بچه‌ها با سندرم داون به دنیا آمدند. 12 بچه داونی زنده متولدشده را داریم که واقعا فاجعه‌آمیز است».

رئیس انجمن علمی مامایی ایران: غربالگری ضرورت ندارد

ناهید خداکرمی، رئیس انجمن علمی مامایی در این خصوص توضیحات جالبی را ارائه داده که بخشی از آن چنین است: 

غربالگری اولویت امروز سلامت مادر و نوزاد کشور نیست. زیرا تولد به روش جراحی یا سزارین بیش از بودن یا نبودن غربالگری به نسل آینده ضربه می‌زند و عوارض آشکار و پنهان زیادی دارد و بسیار بسیار بغرنج‌تر از این است که کیت غربالگری در دسترس است یا نه.

این همه سروصدا برای غربالگری مسئله اصلی کشور در حوزه سلامت باروری و به‌خصوص کاهش نرخ باروری را تحت‌ الشعاع قرار داده است. اگرچه به عقیده من توانمند شدن زنان باردار و اختیار دادن به آنها برای غربالگری امر خوبی است‌، اما اینکه او را وادار به غربالگری کنیم یا در او برای ‌انجام‌ندادن آن ترس ایجاد کنیم کار درستی نیست.

مخالفت با غربالگری؛ مخالفت ها و موافقت ها

تولد یک انسان بیش از اینکه بخواهد یک مقوله ی پزشکی تلقی بشود، فرآیندی انسانی است. الزام غربالگری حتی در صورتی که احتمال تولد یک نوزادی با ناهنجاری ژنتیکی پایین باشد نیز از ضرورت آن نمی کاهد. حال آنکه بی شک جوانی جمعیت و تشویق زوجین به فرزندآوری، از برخی جوانب به نفع جامعه است. هرچند که این موضوع نیز در جای خود نیاز به بررسی های همه جانبه و اصولی دارد، اما سوال اینجاست که آیا تولد یک نوزاد با اختلالات ژنتیکی نیز مثل سایر تولدها، به جوانی جامعه کمک می کند؟ تولد اینگونه نوزادان در مناطق محرومی که خانواده ها توان پرداخت هزینه های غربالگری را ندارند می تواند چه پیامد هایی را به بار بیاورد؟